尊敬的XX市医疗事故技术鉴定委员会：
申请人：XXX，性别：X，年龄：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX.
被申请人：XX医院，法定代表人：XXX，地址：XXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX.
案由：请求对XX医院在诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定.
尊敬的鉴定委员会：
我，XXX，作为患者XXX的法定代理人/本人，特此向贵委员会提交医疗过错鉴定申请.近期，我亲属/本人在XX医院接受诊疗服务过程中，不幸遭遇了医疗损害，对此我深感痛心与不满.为了明确责任，维护自身合法权益，我恳请贵委员会能依法、公正、专业地对此次医疗事件进行鉴定，判断XX医院在诊疗过程中是否存在过错，以及该过错与我亲属/本人的损害后果之间是否存在因果关系.以下是我提交的具体申请理由及事实依据：
#### 一、患者基本情况
患者姓名：XXX，性别：X，年龄：XX岁，于XXXX年XX月XX日因XXX症状前往XX医院就诊.初步诊断结果为XXX，随后接受了XX治疗/手术.然而，治疗过程中出现了XXX并发症/意外情况，导致患者病情加重，最终确诊为XXX（具体疾病名称），目前仍在治疗中/已造成不可逆的身体损害/不幸离世.
#### 二、诊疗经过及异议点
1. **初步诊断与治疗方案**：根据患者的症状描述及辅助检查结果，XX医院初步诊断为XXX.然而，在治疗方案的选择上，我们质疑医生是否充分考虑了患者的个体差异、病情严重程度及潜在风险.例如，是否优先推荐了更为安全、有效的非侵入性治疗方法而非直接手术；手术指征是否明确等.
2. **知情同意与沟通**：在治疗前，虽然医院提供了书面知情同意书，但我们认为医生在解释病情、治疗方案、可能的风险及替代方案时不够详尽，未能充分保障患者的知情选择权.特别是关于XXX（具体风险或并发症），医生未给予足够重视和说明.
3. **诊疗操作与执行**：手术/治疗过程中，我们怀疑存在操作不当或违反医疗规程的情况.例如，手术器械消毒不彻底、手术步骤错误、药物使用不当等，直接导致了术后感染/出血/其他并发症的发生.
4. **术后护理与随访**：术后护理阶段，医院未能及时发现并处理患者出现的不良反应，如疼痛管理不当、感染控制不力等，延误了最佳治疗时机.
#### 三、申请鉴定目的
鉴于上述情况，我请求贵委员会对以下事项进行鉴定：
1. **医疗行为评估**：判断XX医院在对患者XXX的诊疗过程中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范的行为.
2. **因果关系分析**：确定医院的医疗过错与患者当前健康状况之间是否存在因果关系，以及该过错对患者造成的具体损害程度.
3. **责任程度判定**：根据鉴定结果，评估XX医院应承担的责任比例.
#### 四、证据材料提交
随本申请书，我一并提交了以下证据材料供鉴定参考：
– 患者就诊记录、病历资料、影像学报告等医疗文件；
– 知情同意书及当时沟通记录的复印件；
– 患者病情发展变化的时间线记录；
– 相关医学专家意见书或网络公开资料支持我方观点；
– 患者及其家属的陈述材料.
#### 五、结语
作为患者及家属，我们深知医疗行为的专业性与复杂性，也尊重医学探索的边界.然而，当患者的生命安全与健康权益遭受侵害时，我们有权且必须寻求公正的评价与救济.因此，我恳请贵委员会能够秉持公正、科学的原则，认真审查本案，给予我们一个明确、合理的答复.我们期待通过此次鉴定，不仅能够还原事实真相，更能促进医疗卫生行业的持续改进与发展，保护更多患者的合法权益不受侵害.
此致
敬礼！
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
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以上内容是根据您的要求构建的一篇关于“医疗过错鉴定申请书”的文章框架，具体细节（如医院名称、患者具体病情等）需根据实际情况填写.希望这能帮助到您有效维护自身权益.
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